Magenverkleinerung
Wonach richtet sich eine Krankenkasse ob eine bariatische OP bewilligt wird?

Diese und viele weitere Fragen rund um das Thema Magenverkleinerung und der Richtlinien bei einer Krankenkasse werde ich in diesem Blogbeitrag behandeln. Bevor ich auf das wichtige Begutachtungsleitfaden eingehe, möchte ich kurz einen kleinen allgemeinen Beitrag zu den Krankenkassen und deren Leistungen eingehen.

Einer der wichtigen Kernpunkte einer Krankenversicherung liegt darin, entstehende Kosten voll oder teilweise für Krankheiten, Therapien, Unfall aber auch für Mutterschaften zu übernehmen. Ob Adipositas als Krankheit gewertet wird, wird seit Jahren intensiv diskutiert. Eine Legaldefinition gibt es zur Zeit nicht. Dabei ist es im Grunde genommen immens wichtig, dass Adipositas als Krankheit annerkannt wird, damit jeder Patient grundsätzlich ein rechtlichlichen Anspruch für die Behandlung von Adipositas besitzt.

Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es diesen rechtlichen Anspruch jedoch nicht und jede Krankenkasse behandelt es individuell und orientieren sich bei der Entscheidung immer mehr an dem Begutachtungsleitfaden vom medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)

Magenverkleinerung Krankenkasse - Alles weitere Hier

Ist eine spezielle Krankenkasse zu empfehlen

In der Tat ist es so, dass jede Kasse es individuell intern behandelt. In den Gruppensitzungen in einer Adipositas Selbsthilfegruppe habe ich immer wieder erfahren, dass es bei den Krankenversicherungen teils große Unterschiede gibt. Große Krankenkassen wie z.B. die AOK mit ihren 26 Mio. Versicherten, oder die Techniker Krankenkasse mit ihren 9,9 Mio. Versicherten sowie die Barmer Ersatzkasse mit ihren 9,4 Mio. Versicherten Personen, erhalten jeden Monat etliche Anträge auf bariatische Operationen. Die “großen” Krankenkassen sind gut auf diese Anträge vorbereitet. Während der Sitzungen in der SHG habe ich öfters gehört, dass kleinere Kassen teils zügig eine Bewilligung ausgesprochen haben. Ich will hier keine Werbung für irgendeine Kasse abgeben, denn jeder Sachverhalt wird bei jeder Krankenkasse immer individuell bearbeitet. Eine Garantie für eine Übernahme einer bariatschen Operation seitens einer Kasse kann man meiner Meinung nach nicht geben.

Ich selbst, bin bei einer kleinen Betriebskasse mit gerade einmal 55.000 Versicherten und war erstaunt, dass mein Antrag direkt beim ersten Versuch bewilligt wurde. Ich hatte zudem den “Nachteil” dass ich im Grunde genommen nur eine Begleiterkrankung nachzuweisen hatte. Je mehr Begleiterkrankungen man durch Adipositas nachweisen kann, desto mehr Argumente kann der Versicherung vorgelegt werden, dass eine OP zum gunsten des Versicherten bewilligt wird.

Begutachtungsleitfaden
Kostenübernahme oft durch Krankenkasse

Begutachtungsleitfaden des MDK

Aufgrund der Tatsache, dass es aktuell keinen rechtlichen Anspruch einer bariatischen Operation bei Adipositas besteht, sind die Krankenkassen durchaus gewillt, frühzeitig auf das Erkrankungsbild zu reagieren. Eine Versicherungsgesellschaft wird kaum auf den Patienten zukommen, um eine gemeinsame Behandlung zur Bekämpfung des Adipositas zu finden. Der erste Schritt muss in der Regel immer vom Versicherten kommen.

Anhand der letzten Jahrzehnte haben die Gesellschaften mit der Zeit erkannt, dass Übergewichtige Menschen häufig langwierige Folgekosten nach sich ziehen, seit Jahren sind die Krankenkassen gewillt gemeinsam mit dem Patienten Lösungen zu finden, um das Übergewicht zu reduzieren. Eine Operation wird immer nur als Ultima Ratio (Letzte) Möglichkeit in Erwägung gezogen.

Im Jahr 2009 auf einer Konfererenz von Leitenden Ärztinnen und Ärzten wurde ein Begutachtungsleitfaden erstellt. Dieser wurde im Dezember des selben Jahres durch den MDK und dem MDS Vorstand allgemein für die Krankenkassen empfohlen. An diesem “Leitfaden” orientieren sich immer mehr Kassen.

Was sind die Elementaren aussagen

Bereits im Jahr 2007 wurde durch die Euroäische Union ein Strategiepapier vorgelegt, um gegen Übergewicht / Adipositas vorzugehen. Jährlich werden ca. 10.000 Anträge auf bariatische Operationen, sowie plastische-rekonstruktive Eingriffe bei den gesetzlichen Krankenversicherungen vorgelegt. Jeder dieser Anträge wird im Einzelfall durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen geprüft.

In einem Urteil vom Bundessozialgericht wurde die Kostenübernahme von bariatischen Operationen den gesetzlichen Versicherungsgesellschafften auferlegt. Die Kostenübernahme durch eine Kasse darf jedoch nur als Ultima Ratio (Letzte Lösung) gesehen werden, sofern alle anderen Möglichkeiten der Gewichtsreduktion ausgeschöpft sind. Ferner muss der Eingriff den anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnissen entsprechen.

Wenn ein Versicherter einen Antrag auf Magenverkleinerung bei der Krankenkasse einreicht, sollen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenkassen in Form von diesem Begutachtungsleitfaden Hilfe für die Bearbeitung des Antrags erhalten.

Ultima Ratio
Eine OP kann und darf nur die letzte Möglichkeit sein

Rechtliche Grundlagen für eine OP

Im §27 vom 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit den §§ 2, 12, 39 und § 107 SGB V kann der Versicherte seinen Prüfungsleistungsanpruches einsehen.

Ferner werden in den Paragraphen 27 SGB (Krankenbehandlung), § 39 (Krankenhausbehandlung), § 73 (Vertragsärtzliche Behandlung), §§ 2, 12, und 70 (Leistung, Wirtschaftlichkeitsgebot, Qualität und Humanität) sowie im § 137c des SGB V (Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus) wichtige Punkte erläutert, die der Versicherte nachlesen kann, um sich selbst genau ein Bild davon zu machen, welche rechtlichen Mittel einem Patienten zur Verfügung stehen.

Kriterien für die Bewilligung einer OP

Da immer mehr Krankenkassen sich an dem Leitfaden orientieren, kann man selbst gut abschätzen, wie hoch die Chancen sind, dass eine Bewilligung für eine Magenverkleinerung seitens der Krankenkasse erfolgen kann. Folgende Punkte müssen grundsätzlich erfüllt sein, damit es zur Bewilligung kommen kann.

  • Ihr Alter liegt zwischen 18 und 65 Jahren
  • BMI liegt über 35 mit schwerwiegender Begleiterkrankung oder BMI > 40
  • Nachweisliche Diäten unter Aufsicht von einem Arzt
  • Es liegen keine psyologischen bzw. medizinische Einwände vor
  • Kein Mißbrauch von Drogen bzw. Alkohol in der Vergangenheit
  • Adipositas wurde nicht durch Arzneimittel bzw. Hormonstörungen hervorgerufen
  • Eine Bereitschaft liegt vor, dauerhaft eine Ernährungsumstellung zu praktizieren
OP Vorbereitung

Der Antrag zur Kostenübernahme

Wenn alle Bedingungen erfüllt wurden und zusätzliche Maßnahmen Deinerseits in Angriff genommen werden. Muss der Antrag auf eine Verkleinerung des Magens durch Dich bei der Krankenversicherung eingereicht werden. Neben den oben stehenden Tipps gibt es noch eine Vielzahl weiterer Möglichkeiten Befunde bzw. Atteste zu erhalten, die dafür Sorge tragen können, dass eine Bewilligung zur Operation positiv beeinflusst wird.

Diese besonderen Punte behandel ich ausführlich im Premiumbereich. Es liegen eine Vielzahl an Videos vor, in der ich, die meiner Meinung nach besten Vorgehensweisen für eine Verkleinerung des Magens schildere, mit dem Ziel, dass die Krankenkasse die Bewilligung einer bariatischen Operation zustimmt. Der Antrag selbst, sollte formal einige Punkte bereits enthalten, damit es nicht zu unnötigen Zeitverschiebungen kommt, weil wichtige Angaben, bzw. Befunde im Antrag fehlen.

  • Anschreiben bezüglich der Kostenübernahme
  • Ernsthaftigkeit sowie dem Bewustsein aller Risiken einer Operation
  • Nachweis über bereits durchgeführte Diäten
  • Diverse Befunde / Atteste von verschiedenen Medizinern (Ernährungsmedizin, Psychologe, Reha-Sport etc)

Sollte es seitens der Krankenversicherung zu einer Ablehnung der Magenverkleinerung kommen, empfehle ich einen Widerspruch einzulegen und fehlende Dokumente bzw. Atteste oder Befunde nachzureichen. Eine Krankenkasse muss im Ablehnungsbescheid begründen, warum eine bariatische Operation durch die Kasse nicht gezahlt wird.

Grundsätzlich bestände auch die Möglichkeit, als Selbstzahler sich solch einer bariatischen Operation unterziehen zu lassen. Ich für mein Empfinden würde es niemandem empfehlen, weil die tatsächlichen Kosten bei einer Komplikation das vielfache betragen kann, was zuvor als Kostenaufstellung mitgeteilt wurde. Nach einem Gespräch meines Chrirugen teilte er mir mit, dass es diverse Kliniken gibt, die grundsätzlich Selbstzahler ablehnen, auch wenn diese u.a. eine Komplikationsversicherung vorlegen.

Ich hoffe ich konnte Dir einige Fragen zur Verkleinerung des Magens und den gesetzlichen Krankenversicherung beantworten. Wenn Du eine Frage hast, antworte doch direkt in diesem Beitrag!

Lieben Gruß

Frank

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